口座開設申込フォーム

  1. 入力フォーム
  2. 確認画面
  3. 本人確認書類の送付
  4. 口座開設手続き完了

口座開設　兼　特定取引を行う者の届出書

お客様は口座開設にあたり、下記書面の内容を熟読し、外国為替証拠金取引の仕組み、リスク等を十分に理解し、同意した上で、お客様ご自身の責任と判断でお取引を行う必要があります。

【法人口座の開設について】法人のお客様は、こちらからお申し込みください。


以下の事項をご確認ください。

契約書面のご確認

※次の各項目をお読みいただき、ご同意いただける場合、チェックしてください。
基本情報の入力

お名前

必須氏名
例：日本
例：太郎
必須フリガナ
例：ニホン
例：タロウ

性別

必須生年月日

年 月 日
※18歳未満の方はお申込いただけません。

住所

本人確認書類に記載されている現住所と同一のご住所を入力してください。
必須郵便番号
例：1006217

郵便番号から住所を自動入力

郵便番号がわからない方はこちらをご覧下さい。

必須都道府県
必須市区町村番地
例：千代田区丸の内1-11-1
建物名等
例：FXマンション
必須居住地国
所得税を支払うべき国（居住地国）は日本のみですか？

連絡先

必須電話番号
※数字のみでご入力ください。例：0362756666
その他電話番号
※数字のみでご入力ください。例：0362756666
必須メールアドレス

@ ではありませんか？

※他のお客様と同一のメールアドレスはご登録できません。

必須米国納税義務のご確認

必須FATCAに係る同意
※次の確認事項に同意されるとき、チェックしてください。
米国市民（米国籍保有者）又は米国居住者のお客様は、以下の同意書にご同意ください。
【FATCAに関わる同意書】
米国政府及び日本政府からの要請により、当社は、お客様が米国市民または米国居住者である場合、米国税務当局における課税執行のため、お客様の情報（氏名、住所、米国納税者番号、口座番号、口座残高、口座に発生した所得の額、その他米国税務当局が指定する情報。）を米国税務当局に提供することがあります。
なお、当社は、個人情報の保護に関する法律、金融分野における個人情報保護に関するガイドライン等に基づき、お客様の情報のうち個人情報に該当するものを適切に取り扱い、上述の米国税務当局における課税執行のために米国税務当局に提供する目的及び当社の個人情報保護指針で定める利用目的以外の目的では利用いたしません。
必須米国納税者番号
必須お名前(ローマ字)
必須住所(ローマ字)

必須外国PEPsのご確認

外国PEPsについてはこちらをご参照ください。

勤務先情報の入力
必須職業
業種

例：金融業

名称

例：株式会社FXブロードネット

郵便番号
例：1006217

郵便番号から住所を自動入力

都道府県
市区町村番地

例：千代田区丸の内 1-11-1

建物名等

例：パシフィックセンチュリープレイス丸の内

電話番号
※数字のみでご入力ください。例：0362756666
お取引関連情報の入力

財務情報

必須金融資産
※職業欄で「専業主婦・主夫」を選択された場合は、世帯資産を選択してください。
必須年収
※職業欄で「専業主婦・主夫」を選択された場合は、世帯年収を選択してください。

投資経験

必須外国為替
必須先物取引
必須株式
必須先物オプション
必須株式オプション
必須債券
その他

必須お申し込みに至ったきっかけ

必須投資目的

投資の主な目的を、次の中から一つ選択して下さい。

　　　　 ※口座開設後に他のコースをご希望される場合、コースの追加が可能です。

備考

※ご意見・ご要望等がございましたら、ご記入ください。

お客様のデータは、暗号化され安全に送信されます。

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商号 ：
株式会社FXブロードネット（金融商品取引業者）
登録番号 ：
関東財務局長（金商）第244号
加入協会 ：
一般社団法人　金融先物取引業協会（会員番号：1541）
一般社団法人　日本投資顧問業協会（会員番号：011-01121）

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