口座開設｜FXブロードネット

FATCAに係る同意*
※次の確認事項に同意されるとき、チェックしてください。

米国市民（米国籍保有者）又は米国居住者のお客様は、以下の同意書にご同意ください。

【FATCAに関わる同意書】
米国政府及び日本政府からの要請により、当社は、お客様が米国市民または米国居住者である場合、米国税務当局における課税執行のため、お客様の情報（氏名、住所、米国納税者番号、口座番号、口座残高、口座に発生した所得の額、その他米国税務当局が指定する情報。）を米国税務当局に提供することがあります。
なお、当社は、個人情報の保護に関する法律、金融分野における個人情報保護に関するガイドライン等に基づき、お客様の情報のうち個人情報に該当するものを適切に取り扱い、上述の米国税務当局における課税執行のために米国税務当局に提供する目的及び当社の個人情報保護指針で定める利用目的以外の目的では利用いたしません。

上記の情報提供に同意します。

米国納税者番号*

お名前(ローマ字)*

住所(ローマ字)*

お名前	氏名*	姓日本	名太郎
	フリガナ*	姓ニホン	名タロウ
性別
生年月日*		/ /
住所 ※本人確認書類に記載されている現住所と同一のご住所を入力してください。	郵便番号*	-
	都道府県*
	市区町村番地*	例：千代田区○○町1-2-3-457 ※番地は、数字及びハイフンでご入力ください。
	マンション名等	例：FXマンション
	居住地国*	所得税を支払うべき国（居住地国）は日本のみですか？はいいいえ
連絡先 ※携帯メールアドレスを登録するとシストレ365の接続が切れた際にお知らせメールが送信されます。 ※他のお客様とメールアドレスまたは電話番号が重複する場合は、当社よりご確認のご連絡をさせて頂く場合がございます。	電話番号(自宅)*	- - 例：03-1234-5678 ※固定電話をお持ちでない場合には、携帯電話番号をご入力下さい。
	電話番号(携帯)	- - 例：090-1234-5678
	FAX番号	- - 例：03-1234-5678
	メールアドレス(PC)*	例：support365@fxbroadnet.com ※登録メールアドレスにフリーメールを指定した場合、迷惑メール防止、指定メールアドレス（ドメイン）以外の配信メールは、迷惑メールに分類され、迷惑メールフォルダに受信されてしまうことがございます。
	携帯電話メールアドレス

職業*		その他の場合
勤務先情報	業種	例：金融業
	名称	例：株式会社FXブロードネット
	郵便番号	- 例：100-6217
	都道府県
	市区町村番地	例：千代田区丸の内 1-11-1 ※番地は、数字及びハイフンでご入力ください。
	ビル名等	例：パシフィックセンチュリープレイス丸の内
	電話番号	- - 例：0120-997-867
	FAX番号	- - 例：03-5218-2200

コース	シストレ３６５
備考
「確認画面へ」ボタン押下後、お客様が入力されたデータは、SSL通信によって暗号化されます。

口座開設（シストレ３６５コース）　兼　特定取引を行う者の届出書

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